公的医療保険とは？種類から計算方法まで徹底解説！

公的医療保険の基礎知識をここで知ろう！

種類別の特徴から、どのように保険料が計算されるかまで、初心者でもすぐに理解できる解説を提供します。

医療保険の仕組みを学び、賢く利用するための第一歩を踏み出しましょう。

健康保険（健保）

健康保険は、被保険者と被扶養者（被保険者の家族）の病気やケガ等を保障する保険となっています。

協会けんぽと組合健保の比較

運営主体は協会けんぽと組合健保です。

項目	協会けんぽ	組合健保
保険者	全国規模の健康保険組織	特定の企業や業界の健康保険組合
被保険者	中小企業の従業員など	大企業の従業員や特定業界所属者
保険料率	都道府県ごとに一律の保険料率	組合ごとに設定可能な保険料率

この方式を労使折半といいます。

毎月の保険料は、標準報酬月額と標準賞与額をもとに計算されて徴収されます。

給付を受ける要件と給付内容

療養の給付、家族療養費

病気や怪我により病院などで医療行為を受けた場合、医療費の一部を自己負担し、残りを健康保険で賄うことができます。

対象者	自己負担割合
０歳～小学校入学	２割負担
小学校～７０歳	３割負担
７０歳以上７５歳未満の一般所得者	２割負担
７０歳以上７５歳未満の現役並み所得者	３割負担

高額療養費

同一の月に支払う医療費の自己負担額が一定の限度額を超える場合、その超過分が支給される制度です。

自己負担限度額は、所得や年齢などによって異なります。

また、月をまたいだ場合は別計算になるから注意が必要です。

所得区分（標準報酬月額）	自己負担限度額
83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
53万円～79万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
28万円～50万円	81,000円＋（総医療費－267,000円）×1％
26万円以下	57,600円
住民税非課税世帯（低所得者）	35,400円

傷病手当金

病気や怪我で3日以上会社を休み、4日目以降の給与が支払われない場合に支給されます。

金額は標準報酬日額相当額の２/３で、期間は通算して１年６ヶ月が限度です。

この制度は被保険者のみ適用されます。

標準報酬日額相当額とは

支給開始日以前の連続した１２ヶ月間の各標準報酬月額を平均し、それを３０日で割った金額のことです。

出産一時金、家族出産一時金

被保険者や被扶養者が出産したときに、子供一人につき50万円が支給されます。

出産手当金

出産のために会社を休んで、その間給与が支払われない場合に支給されます。

対象期間は出産日以前42日間と、出産日以降56日間の合計98日間です。

支給額は標準報酬日額相当額の2/3です。

埋葬料、家族埋葬料

被保険者が死亡した際は葬儀を行う家族に、被扶養者が死亡した際には被保険者に、それぞれ5万円が支給されます。

任意継続被保険者

以下の要件を満たした場合は退職後も最長2年間、健康保険を継続することができます。

国民健康保険

国民健康保険は、健康保険に加入していない国民が使用する公的な医療保険制度です。

この制度は、自営業者やフリーランサー、退職者など、会社を通じて健康保険に加入していない人々を対象としています。

健康保険との比較

項目	健康保険	国民健康保険
療養の給付	〇	〇
高額医療費	〇	〇
出産一時金	〇	〇
傷病手当金	〇	×
出産手当金	〇	×
埋葬料	〇	〇
保険料（協会けんぽ）	都道府県ごと	市町村ごと

また、国民健康保険には被扶養者の概念が無いため、自営業者に扶養されている家族も国民健康保険の被保険者として保険料を支払うことになります。

後期高齢者医療制度

75歳以上のすべての人がこの制度の被保険者になります（障害認定を受けた人は65歳以上）。

健康保険、国民健康保険との比較

項目	健康保険	国民健康保険	後期高齢者医療制度
療養の給付	〇	〇	〇
高額医療費	〇	〇	〇
出産一時金	〇	〇	×
傷病手当金	〇	×	×
出産手当金	〇	×	×
埋葬料	〇	〇	〇
保険料の設定	都道府県ごと(協会けんぽ)	市町村ごと	都道府県ごと(徴収は市町村)

まとめ

公的医療保険にはそれぞれ異なる特徴がありますが、すべての制度の根底には国民が医療サービスを受けやすくするという共通の目的があります。